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寝室号

家庭住址

家长姓名

家长联系电话

申请留校理由

1、集团组织参加比赛集训的。（比赛名称：　　　　　　　辅导老师：　　　　　　　）

2、学校安排（专业）实习实践的。（地点：　　　　　　　负责老师：　　　　　　　）

3、参加考研辅导班。（地点：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

4、其它。（原因：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

说明：请按留校条件选项打√，并注明相关信息。

留校时间

月  　　日至　　　  月　　　  日

申请

人承

诺

留校住宿期间本人保证：

1、严格遵守国家法律、法规和学校各项规章制度，遵守社会公德，不从事任何违法违纪或不健康不文明活动，自觉服从管理。

2、假期住宿同学提高自我安全防范和自我保护意识，贵重物品自已要妥善保管，若贵重物品丢失，均由学生本人承担。

3、严禁使用违章电器（热得快、电饭煲等）等，严禁在宿舍内酗酒、留宿外来人员。一经发现立即取消留校住宿资格。

4、假期出入公寓（宿舍）楼凭学生证或一卡通进出学生宿舍，无证人员假期严禁进入学生公寓（宿舍）楼，不服从管理的，值班管理人员有权要求学生搬出宿舍。

5、留校住宿期间，本人一切行为后果均由本人承担。

　　　　 学生签名： 　　 年　 月 　　日

意见

二级学院 签名（盖章）：

年 　 月  　 日

宿管中心签名（盖章）：

　　　　年 　　 月  　　  日