身份证号

政治面貌

原学校

（单位）

联系电话

录取学院

录取专业

婚姻状况：  未婚□    初婚□

            再婚□    离婚□

生育状况：未孕□ 已孕□

          未育□  已育□

配偶姓名

性 别

出生年月

配偶现学校或单位

联系电话

原单位或学校计生部门意见：

                                          经办人（签名）：                     

                                          单位盖章（章印）

                                                    年   月   日

单位地址：

邮政编码：